?PRIMERO.- La demanda planteada por doña Francisca Dolores M. S. en su propio nombre y en el de sus hijos menores Luis Miguel y María de las Nieves C. M. contra el Instituto Nacional de la Salud plantea una acción de responsabilidad civil extracontractual consagrada en el artículo 1903 del Código Civil en relación con el artículo 1902 del mismo Texto Legal que establece sus presupuestos subjetivos y objetivos y cuya concurrencia genera la responsabilidad u obligación de reparar los daños y todas las consecuencias lesivas que ocasione la acción u omisión culposa de la persona por la que se debe responder en virtud de una responsabilidad derivada de la culpa «in vigilando» o «in eligendo».
SEGUNDO.- Deben ser considerados como antecedentes de hecho de la cuestión planteada, fijados en virtud de la admisión de hechos básicos por la demandada o acreditados como resultado del expediente disciplinario incoado por los propios servicios del INSALUD a sus facultativos, todo ello en relación a la prueba que luego se valorará lo siguiente:
A) En la mañana del día 23 de marzo de 1992, cuando se hallaba en su puesto de trabajo en el «Banco Central Hispano» de Badajoz, don Luis C. G. de 35 años de edad, enfermo de alto riesgo por hipertensión, estar operado de una válvula coronaria y sometido a un tratamiento anticoagulante con el específico denominado Sintron, repentinamente enfermo acude al «Ambulatorio de la Paz» de Badajoz, donde es asistido por su médico de cabecera don Antonio C. P. quien conoce los antecedentes del enfermo y que sin practicar exploraciones más profundas, y específicas, diagnostica «Contractura cervical con síndrome vertiginoso» (folio 21) y prescribe como tratamiento valium y reposo de 48 horas (folio 5).
B) Ninguna mejoría experimenta el enfermo con la toma de este tranquilizante y por el contrario aumenta su malestar náuseas y estado vertiginoso por lo que la familia demanda asistencia médica de forma personal y por llamada telefónica mas durante los días 23 y 24 sólo comparece en el domicilio un médico del servicio distinto del de cabecera, quien constata que los vértigos continúan, recetando un antivértigo denominado Torecan (folio 23), pero sin ordenar el traslado del enfermo a un Centro de Urgencia donde se le pueda efectuar un diagnóstico más fundado.
C) Habiendo empeorado gravemente el enfermo durante las últimas horas de la noche del día 24, sobre las 6.30 horas de la mañana se avisa urgentemente al «Centro de la Paz» poniéndose al teléfono la doctora del servicio A. C., la cual manifiesta no ser necesaria su presencia en el domicilio del enfermo, imputa sus síntomas al primitivo diagnóstico y estima ser suficiente la aplicación del valium, pero ante la agravación del enfermo se contacta nuevamente con el doctor Cumplido P., se le refiere personalmente la situación, siendo aproximadamente las 8 de la mañana, manifestando este médico que no puede acudir pues está pasando la consulta siendo requerida su urgente presencia sobre las 10 de la mañana sin que se produzca asistencia médica de ninguna clase y ante la insistencia de la familia se consigue una ambulancia del INSALUD, llegando el enfermo al «Centro de Salud la Paz» sobre las 11 de la mañana, donde se le aprecia hemorragia cerebral y desde allí es trasladado al «Hospital Infanta Cristina» del INSALUD donde ingresa sobre las 11.30 horas de la mañana ya en estado de coma y se le traslada a una de las Unidades de Tratamientos intensivos, resultando inútiles los tratamientos médico-quirúrgicos practicados por el neuro-cirujano doctor don José C. A., Jefe de Servicio de Neurocirugía del «Hospital Infanta Cristina» de Badajoz, lo que ocasiona el fallecimiento del paciente por hemorragia cerebral (folio 12) el día 31 de marzo de 1994. Estos hechos y concretamente el diagnóstico inicial erróneo y desacertado y la aplicación del tratamiento médico en forma inadecuada y en tiempo tardío son dos hechos que se acreditan por la prueba obrante en autos y que en puridad, están exentos o no necesitados de prueba por estar reconocidos y admitidos por la defensa del INSALUD al contestar a la demanda (folio 48 párrafo último, folio 49, párrafo 4.º), y estar reconocido judicial y extrajudicialmente por la demandada, puesto que ésta instruye un expediente disciplinario contra los dos doctores referenciados, A. C. y Cumplido P. el cual termina con la impugnación de una sanción disciplinaria por falta grave.
TERCERO.- La obligación extracontractual o contractual del médico y de su Centro Médico empleador no es la de obtener en todo caso la curación del paciente como obligación de resultado (S. 8 mayo 1991 [RJ 19913618], entre otras muchas), sino por el contrario la esencia de su actividad consiste en una obligación de medios, estando por tanto obligado a proporcionar al enfermo todas las prescripciones de la ciencia médica, lo que como igualmente manifiesta la jurisprudencia supone que el acto médico se proporciona con la eficacia que relativamente dimana de la aplicación de la «lex artis», atendiendo además a las circunstancias que puedan concurrir en el caso concreto, lo que supone y dentro de las posibilidades de medios disponibles, otorgar y realizar todas las acciones que tendentes a procurar la sanación siempre como hemos dicho en relación al caso concreto (S. 29 junio 1990 [RJ 19904945]), teniendo en consideración las características del enfermo, el lugar en que se presta la asistencia y las posibilidades y medios de la organización sanitaria, pues como dice la Sentencia de 24 julio 1989, la obligación es la de proporcionar todos los cuidados que el paciente requiera según el estado de la ciencia y por ello no se ha avanzado en la objetivización de esta clase de responsabilidades por lo que es preciso acreditar firmemente, sin dudas ni meras sospechas que en este sentido ha habido negligencia en la aplicación de la «lex artis» lo que lleva a la doctrina a aplicar en su estricto sentido los artículos 1902 y 1903 así como el 1104 del Código Civil. Es decir que en esta materia ha de descartarse toda clase de responsabilidad objetiva sin que opere en estos supuestos la inversión de la carga de la prueba, admitida en el quehacer de los demás profesionales y a cargo del paciente está la prueba de la culpa y la prueba de la relación causal material y física que puede manifestarse a través de una negligencia omisiva o acción positiva, y en la existencia de una acción culposa, o negligente en la aplicación del medio. Se trata así de privilegiar en orden a la responsabilidad, la actividad médica frente a la de los demás profesionales sometidos al régimen común de presunción de culpa, se ha dicho que ello no es más que reminiscencias residuales del antiguo concepto mágico de la medicina, pero más bien responde a razones derivadas de la propia y peculiar naturaleza de la profesión médica, la imposibilidad última de acogerse a métodos absolutamente reglados, exigir el adoptar opciones siempre discutibles con contraindicaciones subordinadas a factores endógenos no absolutamente mensurables del enfermo y en definitiva no ha de olvidarse que la medicina se enfrenta a procesos irreversibles crónicos o agudos que conducen irremisiblemente a resultados negativos, de ahí que lo que pueda y deba exigirse en lo fundamental, sea la aplicación de los medios usuales concretos dimanados de la «lex artis». De aquí la prudencia con que han de actuar los Tribunales en esta materia, desestimando reclamaciones infundadas apoyadas en simples presunciones derivadas del efecto irremisiblemente negativo con que cursan muchas enfermedades, lo que por sí solo no permite inducir negligencia apreciable en los facultativos que intervienen en la fallida curación del paciente, pero debiendo tener también en consideración descartada por supuesto la responsabilidad criminal que debe quedar relegada a casos de imprudencia lata, crasa o gravísima, la dificultad que tienen los perjudicados para acreditar lo desacertado del quehacer médico, aún en la esfera de la simple responsabilidad civil, y la influencia y eficacia negativa de las omisiones médicas en el resultado nocivo y ello por la propia naturaleza del proceso de enfermedad, la cual comienza por una causa ajena a la propia y presunta responsabilidad médica, cursa de forma en ciertos aspectos impredecible, pues depende de una serie de circunstancias de las que puede esperarse cualquier complicación y sobre esta secuencia que constituye el curso ordinario de la enfermedad, ha de estudiarse la influencia que como causa concurrente o incidente, eficiente o no pudieron tener las negligencias médicas que se imputan, por lo que de exigirse una prueba total, completa y exhaustiva de la eficiencia de esa causa segunda el resultado sería hacer inútil toda reclamación lo que ocasionaría la indefensión total de los perjudicados.
CUARTO.- De conformidad a las pruebas practicadas al propio reconocimiento de los hechos de la demandada y al expediente disciplinario seguido contra los médicos a quienes correspondía la asistencia del enfermo es indudable que el diagnóstico inicial fue equivocado y además esto quizás sea lo más importante, no se le prestó la debida asistencia con arreglo a la «lex artis» aplicada según las características del enfermo considerado como de alto riesgo y además sometido a un tratamiento anticoagulante. No hubo pues aplicación y prestación de los medios sanitarios que el caso requería, estando estos antecedentes acreditados de manera peculiar puesto que incluso contra lo que es normal y acostumbrado en estos litigios la propia Administración reconoce la negligencia de los médicos a su servicio y a mayor abundamiento los sanciona, aun así la defensa del INSALUD con habilidad y apoyándose en la dificultad añadida que para los particulares supone la prueba de la relación causal ha tratado de minimizar «a posteriori» la negligencia de sus facultativos, negando su persistencia y su falta de adecuada asistencia desde el inicio de la enfermedad tratando de reducirla a un lapso de cinco, cuatro e incluso tres horas y sobre todo negando de un lado que este retraso haya tenido incidencia en el resultado final y de otro afirmando que en dicho resultado sólo han influido factores endógenos del enfermo. Se intenta así negar la relación causal entre la omisión médica y el resultado aprovechándose de la dificultad que supone el probar la eficiencia de la causa subordinada o subalterna en un proceso de modificación de la realidad incitado por la causa primera y desencadenante de la enfermedad como acaecimiento o mutación de la normalidad, de tal forma se alega que desencadenada la hemorragia cerebral el retraso en la asistencia médica no es determinante de la muerte del paciente y este resultado es además un efecto inevitable por los antecedentes del paciente obeso hipertenso con dispilemia y cardiopatía, lo cual se pretende acreditar con el informe pericial del doctor J. C., informe pericial tachado de parcial por la parte actora quien reprocha el nombramiento de este perito, «ad hoc», dependiente del INSALUD y ejerciente en la ciudad de Valladolid y aunque ciertamente que las explicaciones del demandado en el acto de la vista respecto de los motivos para proponer a este doctor residente en Valladolid no hayan sido muy convincentes, ni tampoco se explique porque el perito trató de eludir las preguntas acerca de si era Médico al Servicio del INSALUD, manifestando únicamente que presta servicios como Neurocirujano Médico adjunto del «Hospital Río Hortega» de Valladolid (folio 496), más sin entrar en la cuestión de si precedía o no la recusación de este perito o la nulidad de actuaciones respecto de su informe pues no se dio traslado del mismo a la parte actora para hacerle las preguntas y observaciones sobre el contenido de dicho informe, ni dado traslado e intervención a las partes cuando el mismo se presta como diligencia para mejor proveer (artículo 342 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), es lo cierto que cabe hacer a dicho informe serios reparos desde el plano de la sana crítica (artículo 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), pues invade la esfera y competencia de los Tribunales al hacer juicios de valor acerca de la negligencia o comportamiento de los médicos, dando respuestas vagas y generales, afirmando que la hemorragia cerebral no presenta signos específicos y señalando en definitiva que no es detectable, y sosteniendo de manera por completo elusiva que la exploración por TAC o de cualquier otro método de análisis no resulta un medio de diagnóstico específico y llegando a sostener que una demora de varias horas en la asistencia carece de importancia y finalmente cuando atribuye la muerte del sujeto a los factores predisponentes del mismo, hipertensión y tratamiento anticoagulante. Este informe está en completa contradicción con el emitido por el Médico Forense don Guillermo F. V. a los folios 548 y siguientes y con las respuestas dadas por el doctor don José C. A. que intervino al enfermo al informar al Instructor del Expediente Disciplinario (folio 85), pues aún en su contexto y aunque se adivina su intención de no perjudicar más a sus compañeros expedientados manifiesta que el paciente entró en el hospital en coma y que tres horas antes estaba consciente y presentaba intensos dolores de cabeza, dolor cervical, nauseas, vómitos, etc. …, y reconoce que el paciente supuestamente sufrió un retraso en su derivación a centro especializado y afirma que los pacientes intervenidos «conscientes» tienen mayores posibilidades de supervivencia. De todas formas el sentido común enseña que si se produce una hemorragia por rotura de un vaso en una cavidad por completo cerrada como es el cráneo cuanto antes se haga una exploración profunda y se produzca el drenaje de la sangre extravasada que comprime el cerebro y se aplique un tratamiento antihemorrágico las posibilidades de supervivencia serán mucho mayores que si con enfermedad tan grave no se aplican o se demora la aplicación de los medios que la ciencia médica establece para estos casos y menos fundamento tiene aún la tesis del perito del INSALUD relativa a que los factores predisponentes del sujeto obesidad, hipertensión dispilemia y cardiopatía, fueron la causa de su muerte, siendo así que estos factores endógenos de riesgo, conocidos como eran por su médico de cabecera son los que debieron poner en mayor cuidado y prevención a este facultativo sobre una posible hemorragia y la conveniencia de una asistencia más personalizada, así como el efectuar exploraciones más intensas, lo que hubiera permitido rectificar el erróneo diagnóstico inicial e incluso si se hubiera asistido al enfermo y se le hubiese visitado en las horas de la madrugada del día 25 cuando ya los síntomas de hemorragia eran inequívocos y perceptibles sin necesidad de ninguna exploración con TAC o similar y estaba aún consciente. Si la entrada en el Centro Hospitalario se hubiese producido con mucha mayor antelación, las posibilidades de curación hubieran sido mayores por no estar en coma y sí consciente siendo contrario a toda lógica y razón el atreverse a decir que la demora en la asistencia médica es indiferente e inocua para el resultado, pues ello sólo sería cierto si todas las hemorragias cerebrales cursasen «inevitablemente» con la muerte, pero no siendo así era obligación de los facultativos dependientes de la demandada el aplicar los medios que la ciencia médica prescribe para esta enfermedad y al no haberlo hecho con la prontitud y el cuidado exigibles el resultado es que procede la obligación de reparar, el INSALUD acogiendo los motivos de impugnación que se alegan en el recurso y estimando las pretensiones de la actora revocar la sentencia de instancia que los desestima.
QUINTO.- Respecto del «quantum» indemnizatorio la cantidad que se reclama está dentro de las coordenadas de razonabilidad y es de estricta justicia si se tiene en consideración la edad del fallecido cuyas expectativas laborales, seguras y acreditadas pues tenía la fortuna de ser empleado de banca, se han visto truncadas, quedando la familia en el mejor de los supuestos con una simple pensión de asistencia muy inferior al sueldo que hubiera podido percibir, esta circunstancia, unida a la edad del perjudicado y habiendo quedado sin asistencia económica y paterna dos hijos de corta edad, es suficiente para estimar que la cantidad de 30.000.000 de pesetas que como reparación de los perjuicios de toda clase que se reclaman es prudente y adecuada a las circunstancias.
SEXTO.- Que estimada la pretensión, las costas de la instancia han de ser impuestas a la demandada y sin que por la naturaleza de esta resolución proceda hacer expresa imposición de las costas de la alzada.